醫療專業人士回答醫療問題，不能逾越範疇去回答法律、道德、玄學、教育等問題，臨床心理師透過心理衡鑑回答轉介問題，綜合各方資料證據，不能排除該病症的可能，就會寫一句結論：無法排除罹患思覺失調症的可能性。行為當下的辨識能力，也只能用推測的，有思覺失調症者，症狀就是生活中的背景噪音，在每個當下沒有被症狀80%的影響，也會有20%的影響，一定會有影響，但影響量多少？誰知道？思覺失調症患者常排拒醫療協助，尚未進入與離開醫療協助的範圍之後，便落入家屬無力，社政、衛政鞭長莫及的三不管地帶，長期的生活適應缺乏輔導與督促，這才是政府資源需要投入的地方，而不是出征醫生和法官，找他們當代罪羔羊。

透過心理衡鑑，回答醫療問題很簡單

在醫院裡面工作的臨床心理師，重要的工作即為心理衡鑑，通常初診病患來到身心科、精神科醫師的跟前，醫生除了安排理學檢查、生化檢查等等之外，可能也會安排心理衡鑑，精神官能症（Neurosis）比較好下判斷，偽陽性（沒有說你有、不是卻說你是）的成本與代價較低，但說你是精神病（psychosis）事關重大，通常醫生會開立轉介單，轉介目的或問題通常為：

「R/O 某某精神疾病」，讓臨床心理師執行心理衡鑑，以協助醫生鑑別診斷。

通常，病患看診完畢（初診都會看得比較久一點點，不是三、五分鐘就出來），拿了轉介單，走過長長的走廊，來到臨床心理科，把轉介單交給臨床心理師，臨床心理師拿到轉介單收案，再派案給其他有空檔的臨床心理師。聽說這幾年健保門診量大塞車，可能要排半年才排得到...(謎之音：半年...病都好了...裝都裝不下去了...)。


醫院的臨床心理師把手邊的轉介單消得差不多之後，就輪到你的單了，打電話給你，跟你約來醫院評估的時間，通常都是請你預留半天的時間，因為初診病患，一定要大篩一遍，那就是全套心理衡鑑囉，當然也要看醫生懷疑你是什麼疾病，通常精神官能症比較好區辨，下精神病的診斷如同判一個人死刑--不管有沒有病識感，患者都不喜歡被下psychosis的診斷，醫生也不能隨便說一個人有精神病，所以R/O psychosis才需要大費周章評估來鑑別。


心理衡鑑過程分為三大部份：評估式會談、行為觀察、標準化心理測驗工具三到五種。

就算病患回話多有邏輯、多不會講廢話、動作再快，整個過程少說也要三小時，碰到精神運動性遲滯者，做一半坐不住還要出去抽根菸的...四、五個小時就過去了...然後臨床心理師還要再花半天到一天的時間計分、分析、做有意義的歸納、統整，寫成報告，回答醫生的轉介問題，假設轉介問題是「R/O early psychosis」或「R/O latent psychosis」，通常重點結論就是，能不能排除躁症或思覺失調症的可能性？如果綜合各方資料證據，不能排除該病症的可能性，就會寫一句結論「無法排除罹患躁症/思覺失調症的可能性」。


這些過程，對於身心科、精神科醫師、臨床心理師是再熟悉不過的醫療SOP（我曾經做羅夏克墨漬測驗，熟到閉著眼睛都可以coding，但就跟SPSS、E-prime等軟體一樣，久了沒用就忘了，但熟手比生手厲害的就是，若要複習，速度很快。），醫療專業人士回答醫療問題，無法排除就是有。會被帶到精神科、身心科的通常就是有問題啊，醫生都R/O（高度懷疑）了，臨床心理師怎麼可能會R/O（排除可能性）呢？我做過這麼多單，我沒碰過醫生都R/O（高度懷疑）了，臨床心理師還R/O（排除）的。


所以，精神科醫師、身心科醫師、臨床心理師，只能也只會回答醫療問題，但法官要怎麼判？怎麼量刑？那就是法律問題、司法問題。

身心科、精神科醫生只能回答醫療問題，只能回答你，你有病沒病，無法回答法律、哲學、宗教、教育等問題

司法精神鑑定要醫療人員回答：行為人在行為當時是否有精神疾患？這是醫療問題，只要精神科醫生轉介臨床心理師執行心理衡鑑，很輕易便可回答此問題。


但是，要回答行為人的精神疾患，是否導致行為人行為時不能辨識行為違法或無法依其辨識而行為？或是辨識能力顯著減低？這個問題，恐怕是玄學問題，只有神明或上帝才知道了，或是得要坐時光機回到過去，行為人犯案時，醫療人員說：等一下！我來幫你做個心理衡鑑、精神狀態評估、行為觀察，才能有充分的資訊去檢證此命題。



行為時的辨識能力，也只能用推測的，罹患思覺失調症者，症狀就是生活的背景噪音，在每個片刻當下，即使沒有被症狀８０％的影響，也會有２０%的影響，一定多少都會有影響，但影響量多少？誰知道？問電影回到未來吧。

同理，有無教化的可能性，這個問題是教育面向的問題，也可能是宗教、道德面向的問題，假設今天一個中重度智能障礙者或是性格乖張的反社會人格者尋求治療，心理師都會有不同介入方式，動力式的心理治療一做十年也有，不管什麼樣屬性的個案，有介入一定會有改變，但沒有一位治療師能夠在接案第一天去預測案主結案那天的樣子，「有無教化可能性」，恐怕也要坐時光機去到未來，才能回答這種無人知曉的哲學與宗教問題（我不知道你會不會變好？會好成怎樣？所以我只能「相信」你會變好。）。



簡言之，醫療人員只會回答眼前的醫療問題，無法回答法律、哲學、宗教、教育等問題。身心科、精神科醫師不是法官，無法逾越醫療的範疇與權限去做法官的事情，所以，不要再出征那位醫師了啦。

「社會安全網」不能只是打嘴砲，病友一年365天每天24小時都需要生活支持和輔助

思覺失調症患者常常排拒醫療協助，尚未進入與離開醫療協助的範圍之後，便落入家屬無力，社政、衛政鞭長莫及的三不管地帶，長期的生活適應缺乏輔導與督促，這才是政府資源需要投入的地方。詳見人我之間文章，我們與惡的距離:生活在臺灣的思覺失調症者。

107年5月，衛生福利部心理及口腔健康司擬修改《精神衛生法》，希望將強制住院核准權從專家審查會改為法院審查判決，忽略思覺失調症個案和家屬需要的是細緻的危機處理方式、24小時生活輔助與支持，還有個案老後的生活安排，地方長官曾對社團法人台北市心生活協會說，精障族群票太少，很難把錢和資源拿來讓你們用。回首107年11月的選舉，許多議員都把毛小孩的福利納入政見，卻未見任一候選人為精障者的需求和權益發聲，直到《我們與惡的距離》這部戲劇讓臺灣人關注這長久以來被漠視的族群，殺警案除了找負責鑑定的醫療團隊和負責判決的法官當代罪羔羊之外，我們可以想想，除了病房和監獄之外，如何才能讓精障者安身立命，如何讓案家獲得有溫度的歸屬。

本文作者
張銘倫，臨床心理師，聊聊心理治療所院長，台灣司法臨床心理學會監事。

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