通訊心理諮商，遠距諮商申請範本

公文一份
申請書一份(參考桃園市的申請書格式)

書面審查意見修正對照表(複審時需要的)

臺北市政府衛生局 通訊心理諮商業務 實施計畫書

計畫名稱：聊聊心理治療所 通訊心理諮商業務實施計畫
計畫期間：實際通過日 至 一年後止
大小章

摘要
目錄
機構介紹
實施之醫事人員
實施目的
計畫內容及實施方式
其他主管機關指定事項(臺北市衛生局指定事項)
實施醫事人員之牌價
實施場域規範
收據開立方式
除遵守醫療法、心理師法之外，實施通訊諮商之個案紀錄需載明「實施類型：通訊心理諮商」。

身分驗證條款
實施心理師執行通訊心理諮商時，必須配掛執業執照，確保實施帳號與實施人員為同一人。
醫療人員提供姓名、證書字號、正面照於聊聊心理治療所官網，作為民眾與主管機關查核所用。

蒐集接受通訊心理諮商個案之基本資料以確認個案身份。

知情同意書中個案表示「願意接受通訊心理諮商」。

通訊硬軟體操作及管理方式。

附件
實施心理師證書影本
實施心理師執業執照影本
實施心理師有效加入公會證明
實施心理師支援報備審核核准pdf.檔
實施心理師遵守網路心理諮商規範同意書
實施機構遵守網路心理諮商規範同意書
「將遵行臺北市政府衛生局通訊心理諮商業務核准作業審查作業及基準」，也附上「臺北市政府衛生局通訊心理諮商業務核准作業審查作業及基準」乙份。

機構平面圖
知情同意書
醫療收據格式
合作備忘錄與醫師轉介單

• publisher:
• 聊聊心理治療所
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